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姓名
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性別
男
女
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體重
kg
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身高
cm
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聯絡電話
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E-Mail
你的減重決心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
你為什麼會變胖？
(可選多項)
天生肥胖
產後肥胖
醫生建議減肥
中年發福
吃藥(類固醇、避孕藥等)
飲食習慣問題
缺乏運動
擔心回胖
局部肥胖
其他：
曾用過的減重方法：
(可選多項)
減肥藥
斷食法
營養餐單
運動
瘦身中心
代餐
其他：
你想減幾公斤？
5公斤以下
10～15公斤
20公斤以上
局部塑身 - 部位：
腰部
臀部
腹部
大腿
手臂
全身
其他：
為什麼想減重？
(請列舉三項或以上，讓你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
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經費預算(每月)
$1,000 以下
$1,000 - $1,500
$2,000以上(只要達到效果, 不惜任何的代價)
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預約時間
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預約項目
(請填寫其中一個,多謝合作)
其它說明